L’élaboration d’une formation à l’éducation des patients nécessite de s’interroger tant sur les finalités du projet éducatif souhaité par le personnel soignant que sur le propre projet de ces professionnels
  C’est dans ce couplage que le travail de formation a été élaboré, sans pour cela négliger l’aspect praxéologique des projets. Développés à partir de problématiques de terrain, les projets ont du nécessairement se traduire en programmes, réalisés dans les services à l’initiative des personnels et avec d’autres professionnels. Les programmes mis en œuvre concernaient l’éducation des diabétiques, l’explication des symptômes accompagnant une chimiothérapie, une consultation d’éducation sur les risques cardio-vasculaires.
Les deux aspects indissociables du projet : projet-visée et projet-programmatique (J.Ardoino) ont permis de faire jouer en tension l’intention première et la réalisation sur le terrain hospitalier. La distance qui s’établit entre le projet et sa réalisation au fur et à mesure de son avancée est un des moteurs du travail en projet (M. Vial) développé pendant la formation. Cette conception de la formation nécessite d’exercer un suivi à distance.
  Plusieurs mois après le début de la formation, les professionnels initiateurs du projet ont pu à la fois réinterroger le projet initial à partir de sa réalisation plus ou moins finalisée et réajuster le programme. La traduction stratégique et opératoire de l’intention initiale a conduit les personnels auteurs du projet mais aussi les professionnels concernés par celui-ci, à contrôler les objectifs et leur réalisation. La pertinence entre le programme mis en place et les valeurs qui l’ont sous tendu a permis à la fois de réinterroger les valeurs et de réajuster le programme mais aussi d’interpeller les auteurs sur leur projet.
  Cette formation a rassemblé des personnels paramédicaux ( infirmières, kinésithérapeutes, diététiciennes…) avec pour finalité de prendre en compte la dimension éducative de la démarche de soin, en inscrivant l’éducation dans une histoire : celle des soignants et des patients réunis un moment dans un projet de soin partagé bien que ne répondant pas aux mêmes logiques.
  Une réflexion concernant les auteurs de la démarche éducative a été menée afin de mieux préciser la place donnée aux malades par les soignants et vice-versa, mais aussi la place que les patients et les soignants veulent prendre. L’hétérogénéité des projets des soignants et des malades a été soulignée : les points de vue des uns et des autres sont en effet différents, contradictoires, les rôles également. Dans une démarche éducative partagée entre soignants et malades, la complémentarité des approches ne peut effacer l’hétérogénéité fondamentale des logiques : les patients ont un savoir et une expérience qui sont d’un autre ordre que ceux des soignants, c’est en cela que le partenariat peut être fructueux dans une démarche éducative.
  L’objectif opérationnel était de permettre aux personnels soignants de mettre en place une démarche d’éducation des malades et de l’évaluer. De façon indissociable, cette formation devait nécessairement passer par une réflexion sur les notions qui sous-tendent le soin éducatif en rapport avec le cadre législatif et les compétences professionnelles, approcher les concepts de santé, de maladie et de souffrance, d’autonomie, de relation d’aide et de motivation. Ceci devait déboucher sur la création d’outils méthodologiques d’aide à l’éducation des patients.
  A partir de pratiques cliniques, d’un cas précis de démarche ou de programme éducatif vécu ou construit par les soignants, la formation commence par faire émerger les différents concepts : le projet avec ses différentes facettes, l’éducation comparée à l’enseignement et à la formation, l’apprentissage, l’autonomie et le soin, la relation d’aide et la motivation. D’une façon didactique, nous nous sommes appuyés sur une approche systémique (J.L Le Moigne) tout en en soulignant les limites. La complexité (au sens de E. Morin) des histoires de vie des patients, des projets thérapeutiques et des démarches éducatives a en effet permis de souligner l’illusion d’une maîtrise des situations de soin que semble parfois entretenir l’approche systémique. Cet aspect paradoxal du soin éducatif montre les limites mais aussi les opportunités de toute démarche d’éducation. Le principe d’autonomie maintes fois évoqué par les professionnels se heurte à la volonté de conduire les patients vers un comportement ou une attitude normative.
  La prise en compte des projets du malade et la négociation nécessaire à toute éducation a nécessité pour chaque professionnel de réfléchir sur ses implications (J. Ardoino). Les intentions éducatives des professionnels, leur volonté d’être plus ou moins acteurs, auteurs des projets, l’opacité des rapports entre les personnels, les stratégies individuelles, les enjeux hiérarchiques ont été travaillés. Le travail sur l’implication des personnels a été favorisé par la dynamique de groupe et en ayant recours à des stratégies pédagogiques de mise à distance.
  Cet aspect est particulièrement important dans la mesure où les projets éducatifs sont la plupart du temps pluri-disciplinaires, mais rarement inter-disciplinaires dans le sens d’un travail en partenariat entre les professionnels nécessitant une élucidation, une précision et souvent une formalisation des rôles et de la place de chacun dans la relation professionnelle et avec le malade.
  La pratique réflexive (P. Perrenoud) développée durant la formation par les professionnels a permis à chacun de réaffirmer son identité professionnelle en s’autorisant à être l’auteur (co-auteur) du projet. Indissociablement, le nécessaire partenariat de tout projet éducatif de même que l’empathie nécessaire à toute démarche éducative nécessite de partager des regards, des savoirs différents, mais surtout de faire l’effort d’adopter des regards différents, des points de vues autres pour mieux expliquer et comprendre les situations. Ce travail de compréhension et de distanciation a permis, par la formation, de conduire le professionnel à développer une réflexion sur ses propres pratiques professionnelles et plus particulièrement sur ses intentions éducatives ou sur le programme qu’il avait pu faire.
  Le rapport à l’implication et à l’engagement des malades dans les projets a été mis en parallèle.
  A partir de ce projet éducatif, la formation a mis en évidence l’importance de la prise en compte des envies et des besoins du malade par le soignant, reconnaissant lui-même au préalable la valeur de ses propres désirs et intentions.
  Le groupe a créé des outils pour recueillir les données de la situation, les problèmes que se pose le patient, son degré d’adhésion au soin, pour formaliser les étapes du projet éducatif, pour évaluer la démarche, construire le programme et contrôler les résultats avec le patient.
  L’évaluation des projets a commencé avec la problématisation de la situation. Il s’agit non pas d’identifier ce qui existerait déjà dans une objectivité plus ou moins perceptible d’une “ réalité ” mais plutôt d’un point de vue, d’un regard particulier sur cette situation à partir de modèles. Il s’agit bien d’une construction de la situation.
  L’évaluation consiste à analyser la pertinence de la démarche et des outils créés par rapport aux résultats souhaités et obtenus de façon à réajuster le programme et/ou le projet.
  L’évaluation fait intimement partie de la démarche et ne peut être construite qu’avec elle et en même temps et donc entre les soignants et les patients qui se rencontrent dans la démarche éducative.
  C’est l’élaboration et le travail sur les critères de qualité de la démarche, des moyens et des résultats (J.J. Bonniol) prévus entre les soignants et les patients qui constituent le point fort de l’évaluation de la démarche et du programme éducatif réalisé.
  Durant cette formation, en cherchant à éduquer la personne hospitalisée, le professionnel a du nécessairement s’interroger tant sur ses intentions que sur ses propres pratiques. Ce travail en projet s’est nourri des problématiques de terrain, découvrant progressivement les valeurs de chacun et leur articulation avec celles de l’institution, les jeux de force et de pouvoir des différents acteurs. Le patient a souvent été le révélateur d’autres problèmes : ceux liés aux identités professionnelles, aux compétences, aux stratégies des personnels. La réflexion sur les objectifs thérapeutiques ne s’est pas limitée à l’énonciation d’acquisition, d’attitudes ou de comportements que les malades devaient acquérir, elle s’est penchée, à l’instar du travail des professionnels sur leurs implications, sur la perception et la représentation que les professionnels avaient de la maladie, du soin et de l’autonomie. C’est en ce sens que le principe pédagogique de la formation est le miroir de celui proposé au patient.
  L’élucidation de ses implications a permis de mieux faire apparaître la complexité des situations éducatives. L’échange inter-disciplinaire a nécessité des efforts de compréhension de l’autre, un travail d’interprétation élaboré dans la discussion entre les professionnels en formation.
  Il nous paraissait important que cette dynamique puisse réinterroger des procédures éducatives d’emblée construites avant même que la formation se soit déroulée et qui témoignait, au-delà du dynamisme des participants, d’une réification de l’action.
  Il s’agissait de s’interroger sur les significations de tout programme éducatif avant de se lancer dans sa réalisation.
  Le suivi à distance des projets, a permis aux professionnels de mesurer les difficultés de la mise en oeuvre des projets mais aussi de leur évaluation comme réinterrogation des intentions confrontées aux pratiques de terrain. La nécessité d’une lecture complexe des situations éducatives est apparu plus évidente après la mise en œuvre des projets, pour aider les professionnels à mieux comprendre les difficultés surgies lors de la réalisation des projets.
  Cette formation n’a pas seulement permis de répondre à des besoins élaborés dans les services ou par des professionnels autour de l’éducation des patients, elle a permis à chaque professionnel de devenir plus autonome, responsable, auteur et pas seulement acteur d’une démarche que la confrontation au terrain ne cessera pas d’enrichir et de prolonger.
* Chargé des Droits des Usagers - Hôpital Européen Georges Pompidou. Paris. DEA de Sciences de l’Education.
** Responsable de Formation - Hôpital Laënnec, Paris. DEA de Sciences de l’Education.
  Mots clefs : Education - Formation - Soin - Projet