Le recours à l’isolement thérapeutique lors de situations présentant des risques de violence, soulève de plus en plus de critiques d’ordre clinique, éthique et légal. L’isolement thérapeutique est une mesure qui consiste à placer sous surveillance le patient en perte de contrôle, dans une pièce vide dont la porte est verrouillée. La loi sur la protection des personnes dont l’état mental présente des dangers pour elles-mêmes ou pour autrui stipule que l’utilisation de l’isolement thérapeutique doit être minimale et exceptionnelle et doit tenir compte de l’état physique et mental de la personne (Projet de loi n°39, 1997, p.455). En d’autres termes, cette mesure devrait être utilisée dans le seul but d’assurer la protection du patient ainsi que celle des autres personnes présentes, lors de situations présentant des risques de violence.
  La pratique de l’isolement thérapeutique ne semble pas correspondre à l’esprit de cette loi, si on en juge par les résultats provenant de l’analyse des rapports d’incidents violents survenus en milieu psychiatrique (Erickson & Realmuto, 1983: Okin, 1985). Bien que cette pratique soit régie par des directives cliniques et administratives, il semble que les salles d’isolement soient souvent utilisées lors de situations pouvant être résolues par des interventions moins restrictives. Par conséquent, chaque établissement à vocation psychiatrique devrait évaluer l’état de la situation concernant la gestion des situations présentant des risques de violence et mettre en place des mesures susceptibles de réduire au minimum l’utilisation des salles d’isolement.
  Les connaissances acquises sur les facteurs associés à l’utilisation des salles d’isolement thérapeutique, peuvent servir à préciser les lignes directrices en matière de dépistage, de prévention et de gestion des comportements agressifs. En effet, les travaux indiquent que le profil comportemental des patients, les caractéristiques du milieu de prise en charge qui augmentent le risque de violence et les attitudes et réactions des soignants en présence d’un patient en perte de contrôle, sont les principaux facteurs à considérer pour réduire le recours à l’isolement thérapeutique (Durivage, 1989; Fischer, 1994; Lendermeijer & Shortridge-Bagget, 1997; Soloff; Gutheil & Wexler, 1985). Plus précisément, les différences qui existent entre les clientèles infantile, adolescente et adulte sont à prendre en considération pour identifier les mesures préventives susceptibles de réduire les taux d’utilisation des salles d’isolement. Par exemple, l'utilisation des salles d’isolement auprès des enfants est davantage associée au profil comportemental tandis que la mise en isolement des adolescents est associée au climat social de l'unité de soins. Pour ce qui est de la clientèle adulte, la qualité des interventions cliniques semble particulièrement déterminante pour prévenir les situations de violence. Afin de mettre à profit les résultats de ces recherches, il serait utile de transmettre aux soignants, par l’entremise de la formation, les lignes directrices en matière de prévention de la violence en milieu psychiatrique.
Un programme de prévention et de formation à l’intention des soignants
  Les soignants qui pratiquent dans un milieu de travail à risque de violence, ont particulièrement besoin de formation pour maintenir leur capacité d’intervention professionnelle (Tardiff, 1996). Un programme de formation a été élaboré, à partir d’une recension des écrits, dans le but d’informer et de sensibiliser les soignants aux pratiques préventives visant à réduire l’utilisation des salles d’isolement. À la fin de la formation, les soignants devraient être en mesure de 1) identifier les personnes à risque de commettre des actes violents 2) formuler des objectifs d’intervention basés sur la socialisation des patient à risque 3) utiliser les activités quotidiennes à des fins éducatives 4) résoudre les conflits pouvant affecter le climat de travail 5) adopter une attitude non menaçante à l’égard d’une personne en perte de contrôle 6) reconnaître les signes précurseurs de la violence 7) évaluer de façon réaliste le degré de dangerosité. Au cours de la formation, les soignants seront également sensibilisés à des moyens d’intervention tels que la diminution des stimuli, l’accompagnement individualisé, les périodes de retrait, les techniques de relaxation, la pharmacologie et l’intervention post-situationnelle.
  L’information et la sensibilisation des soignants, en matière de prévention et de gestion des comportements agressifs, est certainement une des premières étapes à franchir pour réduire l’utilisation des salles d’isolement en milieu psychiatrique. Cependant, l’acquisition de connaissances et le développement d’habiletés spécifiques, ne mènent pas nécessairement aux changements individuels et organisationnels permettant de maintenir un niveau élevé de compétences professionnelles à l’égard des personnes à risque de commettre des actes de violence. Par conséquent, le programme de prévention et de formation introduit les considérations éthiques pouvant inciter les soignants à choisir les interventions les moins restrictives possibles, lors de situations présentant des risques de violence.
  L’éthique fait référence à la volonté d’agir dans l’intérêt du patient, en appliquant les standards les plus élevés de la pratique professionnelle (Corey & Corey, 1998). Dans un contexte de violence où la sécurité des soignants et des patients est menacée, il est souvent difficile de mettre en application les valeurs se rapportant au bien-être du patient en perte de contrôle. Par conséquent, un programme de formation en prévention et en gestion des comportements agressifs, devrait nécessairement établir un lien entre les situations de crise et l’éthique. Dans cette perspective, les soignants devraient être appelés à se situer sur un continuum allant d’un niveau inférieur, où le soignant agit de façon éthique pour éviter les sanctions, à un niveau supérieur indiquant que le soignant se préoccupe des effets de l’intervention sur le bien-être du patient. En d’autres termes, le soignant qui agit dans l’intérêt du patient devrait favoriser l’apprentissage plutôt que le contrôle et la communication plutôt que l’isolement.
  L’évaluation du programme de prévention et de formation
  L’implantation d’un programme de prévention et de formation des soignants devrait mener, dans un premier temps, à des changements aux plans individuel et organisationnel, qui auront par la suite un impact sur le recours à l’isolement thérapeutique. Par conséquent, il convient de procéder à l’évaluation de l’implantation du programme avant d’en mesurer l’effet sur les taux d’utilisation des salles d’isolement. Dans cette perspective, un devis d’évaluation de l’implantation du programme de prévention et de formation a été élaboré dans le but d’évaluer le degré de mise en œuvre des interventions de dépistage, de prévention et de gestion des comportements agressifs effectuées par les soignants.
  Conclusion
  Le programme de prévention et de formation, élaboré dans le but de réduire l’utilisation des salles d’isolement thérapeutique en milieu psychiatrique, peut être qualifié d’innovateur aux plans de sa conceptualisation et de son évaluation. En effet, le programme propose des mesures préventives individuelles et organisationnelles basées sur les connaissances scientifiques et s’appuie sur les notions d’éthique préconisant la qualité des interventions en situation de crise. Pour ce qui est de l’évaluation de l’implantation du programme, l’approche utilisée permet d’examiner la qualité de mise en œuvre des interventions préventives par les soignants, d’améliorer le programme à partir des résultats obtenus et d’augmenter ainsi les chances de réduire l’utilisation des salles d’isolement thérapeutique. Il est intéressant de constater que la volonté de réduire l’utilisation des salles d’isolement en milieu psychiatrique, a donné lieu à l’élaboration d’un programme de prévention et de formation qui aura une incidence sur plusieurs aspects du travail des soignants. Dans cette perspective, la formation se veut un moyen d’action pouvant mener à des changements individuels et institutionnels, qui auront des effets bénéfiques pour la clientèle.
  Références
  Assemblée nationale (1997). Loi sur la protection des personnes dont l’état mental présente un danger pour elles-mêmes ou pour autrui. Loi no°39. Éditeur officiel du Québec.
  Corey, G., Schneider Corey, M. & Callanan, P. (1998). Issues and ethics in the helping
profession. Pacific Grove : Brooks/Cole publishing company.
  Durivage, A. (1989). Assaultive behaviour: Before it happens… Canadian Journal of Psychiatry, 34,
393-397.
  Erickson, W.D. & Realmuto, G. (1983). Frequency of seclusion in an adolescent psychiatric unit. Journal of Clinical Psychiatry, 44, (7), 238-241.
  Fischer, W.A. (1994). Restraint and seclusion : A review of the litterature. American Journal of
  Psychiatry, 151, (11), 1584-1591.
  Lendemeijer, B. & Shortridge-Baggett, L. (1997). The use of seclusion in psychiatry : a litterature review. Scholarly Inquiry for Nursing Practice : An International Journal, 11, (4), 299-315.
  Okin, R.L. (1985). Variation among state hospitals in use of seclusion and restraint. Hospital and Community Psychiatry, 36, (6), 648-651.
  Soloff, P.H., Gutheil, T.G. & Wexler, D.B. (1985). Seclusion and restraint in 1985: A review and up-date. Hospital and Community Psychiatry, 36, 652-657.
  Tardiff, K. (1996). Assessment and management of violent patients. Washington: American Psychiatric
  Press.